時間: 2022年12月25日 10:51 | 作者：朗依制藥 | 來源: 醫藥資訊| 閱讀: 151次
■ 記者 羅曦
2023年1月1日起，樂山市職工醫保門診共濟保障機制將正式實施。門診看病哪些情況醫保能報銷？報多少？醫保個人賬戶怎么給家人使用？哪種情況下能用？近日，針對參保人關心的問題，樂山市醫療保障局對《樂山市建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則》（以下簡稱《實施細則》）相關政策進行了詳細解讀。
問：出臺《實施細則》有何意義？
答：一是順應時代發展，改進職工醫保保障模式。原來的保障模式是統籌基金和個人賬戶相結合，這種制度模式是在社會經濟發展條件有限的情況下，集中精力解決群眾的住院大病問題，同時拿出一部分基金解決門診小病問題，形成個人繳費節約意識，俗稱“統籌基金管大病，個人賬戶管小病”。然而，隨著社會經濟的發展，醫療保障水平不斷提高，個人賬戶結余大、共濟弱的矛盾問題日益凸顯。這次改革就是要“騰籠換鳥”，是制度的轉軌，補齊樂山市職工醫保門診費用保障的制度短板，讓醫?；鹗褂眯矢?、互助共濟性更強。
二是著眼問題導向，提高醫?；鹗褂眯?。當前，個人賬戶資金大量沉淀，使用效率不高。這次改革以后，將增加統籌基金并加強門診共濟保障功能，這筆基金可以真正用于患者身上，特別是老年患者和經?；疾〉娜松砩?，真正用于對醫療服務的支付，支持基層醫療服務機構的發展和醫療資源利用。通過制度的改革，在不新增繳費的情況下，激活沉淀資金，提升基金使用效率和制度效能，是一項利民的改革舉措。
三是關注使用體驗，優化醫療服務資源配置。原來統籌基金管住院，個人賬戶管門診，導致本可以在門診就醫的直接轉為住院治療?，F在門診也同樣可以報銷，不需要去住院了。所以過去的制度在住院方面帶有一種逆向調節的作用，造成了小病大養，導致職工醫保的住院率居高不下，尤其是退休職工普遍慢性病多，要想報銷干脆去住院，所以一方面增加了醫?；鹬С?，另一方面增加了醫療資源的浪費，同時基層醫療機構沒有足夠的資源配置，服務能力不足?！秾嵤┘殑t》的出臺，填補了統籌基金不能用于門診報銷的空白，進一步完善了職工醫保制度和政策體系。
問：《實施細則》中提到的共濟保障的“共濟”體現在哪里？
答：這次改革主要實現了職工醫保兩個方面的共濟：大共濟和小共濟。大共濟就是建立門診共濟保障機制，在全體參保人群范圍內實行共濟保障；小共濟就是家庭范圍內共濟，職工個人賬戶使用的范圍從職工個人拓展到了參保人員本人及其配偶、父母和子女。
需要特別說明的是，職工醫?；鸱謨纱髩K：一是統籌基金，就是大池子；二是個人賬戶，就是個人卡上的余額。這次說的家庭共濟是對個人賬戶而言實行的，不是指統籌共濟的大池子。對大池子的統籌基金，仍然是按照權責對等的原則，根據參保繳費的情況來享受相應的待遇。統籌共濟就是說大池子，大池子的范圍越大，參加的人越多，保障能力就越強，網易，基金可持續性就越好，這是社會保險最鼓勵的。
對于統籌基金報銷之后的個人自付費用，可以通過本人現金支付，也可以通過個人賬戶支付，還可以支付你的家庭成員，這就是個人賬戶家庭共濟這個小范圍的共濟。