時間: 2022年12月25日 07:03 | 作者：朗依制藥 | 來源: 醫藥資訊| 閱讀: 189次
2023年1月1日起，蘭州市正式實施職工基本醫保門診共濟政策。 12月22日，蘭州市醫保局就此政策作出進一步解讀。
建立職工門診報銷和個人賬戶共濟制度
門診共濟制度改革是一項全國性的、自上而下的改革，蘭州市建立門診共濟保障機制是落實國家和省上的決策部署。職工醫保自建立以來，實行社會統籌和個人賬戶相結合的保障模式，統籌基金保障住院和門診大病，個人賬戶保障門診小病和藥品的費用支出。隨著社會經濟的發展，個人賬戶保障功能不足、共濟性不夠的局限性逐步凸顯，導致出現有病的不夠用，沒病的不能用等問題。
建立門診共濟保障制度，可以增強職工醫?；ブ矟Ｕ瞎δ?，騰訊，推動職工醫保門診保障由個人積累式保障模式轉向社會互助共濟保障模式，將普通門診費用納入統籌基金的報銷，提升基金使用效率，減輕參保職工門診醫療費用負擔。一是建立職工門診報銷制度，將普通門診納入醫保報銷范圍，解決保障功能不足的問題。二是建立職工個人賬戶共濟制度，職工本人的個人賬戶可共濟給配偶、父母、子女，支付他們的醫藥費，盤活個人賬戶沉淀基金，解決共濟性不夠的問題。
保障患病群體尤其是老年人門診醫療負擔
這里所說的“共濟”可以從廣義和狹義兩方面去理解。廣義上講，大共濟是建立門診共濟保障機制，全體參保職工往門診統籌基金池中注資，為生病的人提供報銷，即“人人為我，我為人人”。狹義上講，小共濟就是家庭小共濟。擴大職工個人賬戶的使用范圍，個人賬戶中的錢可以用于保障家庭內其他成員的門診、住院醫藥費，也可以用于家庭內其他成員購買城鄉居民基本醫療保險。
將職工門診制度按照改革前后作一對比，改革前的保障方式是個人賬戶，改革后則為“個人賬戶 + 普通門診報銷”；改革前的保障模式是個人積累，改革后則為“個人積累 + 社會互助共濟”。
改革前職工門診制度的特點是：方便易操作，但保障功能不足、共濟性不夠，有病的不夠用，沒病的不能用，沒有真正體現醫療保險“人人為我，我為人人”的保障理念。改革后的特點是：有針對性地保障患病群體尤其是老年人的門診醫療費用負擔，增強醫?；鸬谋Ｕ瞎δ芎褪褂眯?，提高門診的醫療服務可及性。同時繼續保留了職工個人賬戶，兼顧了公平和效率。
職工門診一年最高報銷2500元
門診共濟制度改革涉及的對象為所有職工醫保參保人員，包括：在職職工、退休職工、靈活就業人員。
改革的具體內容：一是將職工普通門診納入醫保報銷范圍，具體報銷政策為：一個自然年度內，起付標準200元以上，最高支付限額2500元以內，按照三級定點醫療機構在職人員55%、退休人員60%，二級定點醫療機構在職人員60%、退休人員65%，一級定點醫療機構在職人員65%、退休人員70% 的比例進行報銷。二是改進個人賬戶計入辦法。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，統籌基金不再劃入；退休人員個人賬戶由統籌基金按定額劃入，劃入標準為每人每月90元。
職工門診報銷不限制病種
蘭州市醫保局還解答了幾個門診共濟改革中普遍關注的重點問題。
門診共濟保障機制的錢從哪里來？從改革個人賬戶計入辦法中來。建立門診共濟制度的錢不向參保單位和職工單獨收繳，通過調整個人賬戶劃撥辦法解決。單位繳納的醫保費不再劃撥個人賬戶，退休人員個人賬戶按照定額劃撥，節省出的醫?；鹩脕斫㈤T診共濟保障機制，解決職工普通門診費用報銷。
改革后醫保待遇會降低嗎？雖然本次改革后劃入職工個人賬戶的錢有所減少，但職工的門診費用可以報銷了。改革后，職工除了個人賬戶每月劃撥錢用來買藥以外，每年有2500元的門診費用可以納入報銷范圍按規定和比例進行報銷，并且門診報銷不限制病種，總體來說多數職工門診待遇提升了。
蘭州市門診共濟改革的待遇水平與周邊其他地區相比如何？對于省內其他市州，省醫保局規定，退休職工個人賬戶定額劃撥標準在80元/月和90元/月之間確定。目前，省內有4個市州執行80元/月的標準，有5個市州執行90元/月的標準，有兩個市州和省本級執行120元/月的標準。
關于門診報銷起付線，省內有10個市州執行年度累計200元的標準2個市州執行年度累計300元的標準；門診報銷封頂線，年度累計2500元；報銷比例為平均60%。
奔流新聞·蘭州晨報記者 王思璇